על גישת ה H.O.P

Andrea Baker, H.O.P. Mentor

 המנהל בחן אותי דרך עיניו משקפיו העבים. האיש הזה היה עייף. לא עייף של "לא ישנתי מספיק אתמול בלילה". עייף באמת. עייף של "לא ישנתי טוב 20 שנה". העיניים האלה שלו כבר ראו יותר מדי פרצופים בחדרי הישיבות, בילו יותר מדי שעות מול מסכי מחשב מהבהבים, ראו יותר מדי צגים דיגיטליים מטושטשים בשעה 3 בבוקר , ועכשיו הם הן היו נעולות בחוזקה על עיניי.

"אז אתה מנסה להוכיח לנו שה… ה…H.O.P. הזה", או איך שזה נקרא , זה דבר נכון?", "אתה בעצם אומר לנו שאם עובד עשה טעות שגרמה לתאונה, זה בגלל הסביבה שלו ואנחנו לא צריכים להאשים אותו ואפילו ל א להעניש אותו, למרות שהוא עבר על הכללים כי היו הרבה בעיות בתכנון והוא בכלל התכוון לטוב ?" המנכ"ל עצר, שילב את ידיו על השולחן והכין את הפאנץ' שלו: "זה מאוד נוח לך לתאר כך את המציאות אבל החיים לא עובדים ככה בדרך כלל. לפעמים אנשים פשוט עוברים על חוקים כי הם עצלנים מכדי לעשות זאת בדרך הנכונה. לפעמים אנשים בכלל לא מנסים לעשות דברים בצורה נכונה. הם "מחפפים". הם לא "קורבנות" של הסביבה שלהם.

החדר על כל 25 האנשים שבו, השתתק כליל . כל העיניים עקבו אחר פניי בציפייה מתוחה לתגובה. המנכ"ל המתין . חייכתי לעצמי : כמה פעמים עמדתי בפני אותו המצב . ללמוד את הגישה החדשה בבטיחות זה קצת כמו לקחת את הגלולה האדומה (או שהיא הייתה כחולה?) שחושפת את המטריקס: היא מושכת, במידה רבה מתחת לרגלינו את הנחות העבודה התפעוליות הרגילות שלנו ויוצרת בהירות שקשה לקבלה.

בעצם, נדרש המנכ"ל לקבל גרסה שהייתה זרה לו לחלוטין. היה עליו לגייס אומץ רב ולהיות, לרגע קט, ספקן. הבטתי על המנכ"ל ועניתי "אני מבין את הספקנות שלך. תן לי לתת לך דוגמא נוספת…"

כששואלים אותי מה זה H.O.P. – (ראשי תיבות: Human and Organizational Performances)  או בתרגום מילולי לעברית "ביצועים אנושיים וארגוניים" , אני מגדיר זאת לעתים קרובות כשילוב בין תכנון מערכת לבין פסיכולוגיה. H.O.P., המכונה גם "הגישה החדשה בבטיחות", הוא תנועה עולמית המשתמשת במדעי החברה כדי להבין טוב יותר כיצד יש לעצב מערכות ארגוניות כך שיוכלו להיות בעלי יכולות התאוששות טובה ומהירה. לכל אותם אנשים שמרגישים בנוח עם נתונים וניתוחים, אמסגר את הרעיון בשפה הנדסית: בני אדם נכשלים (עושים טעויות ועוברים על כללים) בתדירות קבועה וכתוצאה מהשפעת גורמים ידועים, פחות או יותר. אם ניקח את התשומות האלה כנתון, נוכל לתכנן מערכות טובות יותר, כללים טובים יותר ושיטות טובות יותר.

לאלו שמעדיפים את שפת הכישורים ה"רכים" אציע, שיש לנו נטייה (טבעית לחלוטין), לשפוט החלטות והתנהגויות של אחרים בצורה מחמירה יותר מאשר את שלנו עצמנו . אנו מאמינים שלאחרים יש גישה מלאה לכל המידע הדרוש ויש להם אוטונומיה מלאה בזמן שהם מקבלים החלטה ולכן אין סיבה שיטעו. אלא שאין זה כך. אנו נמצאים בתרבות המחשיבה מאוד את העובדים אך מעיטה בערכם. פער זה מגושר רק על ידי טובי המנהיגים בעולם.

הגישה החדשה בבטיחות מעניקה לנו את המפתח למנהיגות המיוחדת והנדירה הזו: את השפה, הטון והיכולת לאתגר את הפרדיגמות שלנו, המעכבות אותנו ולחזק את יכולתנו להיות מובילי שינוי. הבחירות שאנו עושים בנוגע לאופן בו אנו שואלים שאלות, כיצד אנו יוצרים נהלים, כיצד אנו מגיבים לכישלון וכיצד אנו מתייחסים לאנשים, משפיעות ישירות על ביצועי העסק שלנו.

למה אנשים מפרים כללים ? מה בעייתי במושג "גורם שורש" ? מדוע לא יכול להתקיים, לכל הרוחות, תהליך מושלם ? מדוע מערך פעולות מתקנות אחד יעבוד עבור אנשים מסוימים ולא עבור אחרים ? האם שאננות היא בחירה ?

הבנת האמת מאחורי שאלות כמו אלה היא מכרעת למנהיגות טובה. איננו צריכים להסביר לעצמנו מהי מנהיגות טובה – הרווחים הכספיים של מנהיגות כזו ניכרים וברורים. אך עלינו לשאול כיצד למידת עקרונות H.O.P. שונה מההכשרות האחרות למנהיגות שיש  בשוק.

ובכן, ההצלחה של גישת ה H.O.P. בעולם מדבקת, משום שהיא מסבירה מדוע אפילו האנשים המקצועיים והמודעים ביותר עושים באופן שגרתי טעויות, חלקן גדולות. הצעד הראשון לשינוי הוא להכיר בצורך בכך. גישת ה H.O.P. שואפת להשפיע על מערכת האמונות של האדם. משום שכאשר משהו מצליח, או כשמשהו נכשל, האדם אינו עושה שינוי מידי בהתנהגויות ולא יוצר הרגלים חדשים מיד, אלא בצורה מתמשכת ולאחר שבחן שוב ושוב את המערכת בה הוא חי ועובד.

אנשים שלקחו את הזמן להתמודד עקרונות הH.O.P. מדווחים כי השתנה לא רק מצב הבטיחות, אלא האופן בו הם רואים את העולם. הם מעידים שאף לא יכלו לחזור לצורת החשיבה הישנה שלהם גם אם היו מנסים. אנשים אלה יוצרים אינטליגנציה תפעולית חדשה, שיש בה הבנה של העבודה השוטפת כפי שהיא נתפסת מעיניו של העובד. יש בגישה זו אהבה, חמלה, כבוד והכרה בכוחו של האדם אך גם במגבלותיו, אותן יש לתרגם לתהליכים המאפשרים התאוששות מהירה יותר מהצפוי במקרים של כשל.

הH.O.P. היא איננה תוכנית פעולה, אלא תפיסה היוצרת שינוי תרבות, המובילה לתכנון טוב יותר של המערכות הארגוניות ולתוצאות ברורות.

סקירה היסטורית מהירה: העקרונות שמאחורי H.O.P. מבוססים על אותה פילוסופיה שעזרה בשיפור העיצוב של המכוניות שלנו והפיכתן לבטיחותיות יותר. בשנות החמישים של המאה ה20 לא הגנו עלינו המכוניות שלנו די הצורך. לא היו חגורות בטיחות ולא היו כריות אוויר. בעת התנגשויות קשות, ההגה ולעתים אף מכלולים של המנוע עצמו היו פוגעים בנהג . כיום, המכוניות שלנו בטיחותיות הרבה יותר משום שהן מתוכננות מתוך הנחה שהנהג ייכשל ושבשלב מסוים המכונית תתרסק. חשיבה זו הובילה להתקדמות טכנולוגית מדהימה והגדילה את יכולתו של הנהג להיכשל בבטחה, כלומר לשרוד תאונת דרכים, למרות מהירות הנסיעה הגוברת ומספר המכוניות ההולך וגדל בכביש.

"אתה לא יכול לנהל את מה שאתה לא מבין"Jacques. E) ). המשימה של תנועת H.O.P. היא לתרגם את הפילוסופיה ששינתה את עולם הרכב לעולם התעשייתי, במטרה ליצור מערכות בטיחות ואיכות המאפשרות לאדם להיכשל בבטחה. כלומר, מבלי לגרום לתוצאות בלתי מקובלות. חלק מאותו תרגום הוא הכרה חשובה בכך שלתעשיית הרכב יש יתרון גדול: כמעט כל אדם נוהג. זה אולי נראה כנקודה מינורית, אך לעובדה שפרטים שמביא אדם נוהג לשולחן, לעומת אדם שאינו נוהג, יש השלכות גדולות. לדוגמה, אם מעולם לא נהגת ברכב, הרי שהכלל האומר שיש לבדוק את השטחים המתים שלך לפני מעבר נתיב, נראה מובן מאליו. אך אם אתה נוהג אתה בוודאי מכיר במצב שלמרות שאתה יודע שאתה צריך להציץ לפני מעבר נתיב מעבר לכתף שלך, הרי שעם הזמן אתה שוכח זאת ומפסיק לעשות זאת. לכן, ברור שלאדם נוהג שיש ערך רב בחיישן אזהרה אוטומטי המתריע במצבים של מעבר בין נתיבים וכי זה עשוי לסייע בהפחתת ההסתברות לתאונה במצבים אלה, ערך שמי שאינו נוהג יתקשה לראות ובוודאי שלא יחשוב להמציא . המקצועיות התפעולית (פרטים אודות הנהיגה) של אנשים המתכננים רכבים, שונה מהמקצועיות של מתכנני הפעילות בעולם התעשייתי . חלק מאחריותם של מנהלי ומומחי בטיחות הוא, למשל, לאכוף כללים בנושא של נהיגה במלגזות, למרות שמעולם לא נהגו במלגזה. בעולם התעשייתי, מנהלים מתבקשים לנהל תהליכים ומערכות שהייתה להם מעט מאוד חשיפה אישית אליהם. הH.O.P.  מלמד אותנו שעד כמה שזה מרגיש נורמלי עבורנו, איננו יכולים לנהל את מה שאנו לא מבינים ולא חווים. לא טוב, לפחות .

למידה תפעולית וצוותי למידה.

אז מה עושים לאור הבעיה הזו ? פה עלינו להיכנס לתחום הלמידה התפעולית. למידה תפעולית היא טכניקה המבוססת H.O.P. של למידה מהאנשים הקרובים ביותר לעבודה כדי להשיג את אותה מקצועיות החסרה לנו מאחר ומעולם לא חווינו את העבודה ממקור ראשון. הלמידה התפעולית מביאה לפיתוח שיפורים המגבירים את עמידות המערכת בפני השלכותיהן של טעויות אנושיות באמצעות טיפול בכללים ונהלים המועדים לסטייה, זיהוי מוקדם של שגיאות אפשריות, שיפור הגנות ואף תוספת של הגנות. אחת השיטות האפקטיביות ללמידה תפעולית היא עבודת צוות למידה. צוות למידה הוא שיתוף פעולה בין אלה שעושים את העבודה לבין אלו שמעצבים את העבודה, כדי לחלוק את הידע התפעולי בין שתי הקבוצות ולשפר את עיצוב המערכת. ניתן להשתמש בצוות למידה באופן יזום (לפני שהיה כשל) או בתגובה לאחר שהתרחש אירוע.

מה ההבדל בין שיטת עבודת צוות למידה הפועל לאחר אירוע ?

בחקירה רגילה, כשמתרחש אירוע, אנו שואלים בדרך כלל שאלות הגורמות לנו להבין שמישהו טעה. ברוב החקירות מתגלה מספר מסוים של אפשרויות לשיפור: לעתים יש לעדכן נוהל או תהליך, לבצע הדרכת "ריענון" או אף להכשיר מחדש מספר עובדים וכן הלאה. אבל דבר אחד ברור: אנחנו מתוסכלים מכך שהעובדים טעו או כועסים עליהם על שהפרו את הכלל. כאשר ממונה צוות למידה לאחר אירוע, אנו שואלים שאלות אחרות, הלוקחות אותנו מעבר לתפיסות הרגילות שיש לנו בנוגע לטעויות ולאשמה. אנו לומדים שנעשתה שגיאה או שהופר כלל, אך גם לומדים כיצד נעשתה השגיאה ומדוע נפרץ הכלל . אנו מכירים בכך שככל הנראה אף אנו היינו עושים שגיאה דומה, או עוברים על אותו הכלל אם אנו עצמנו היינו מבצעים את העבודה, מה שמאפשר לנו להכיר בכך שהכישלון יחזור על עצמו באופן בלתי נמנע אלא אם נשפר דבר מה מהותי הנוגע לתהליך. מתברר לנו עד כמה העובדים שלנו הם נכס גדול בשיפור המערכת ומקבלים רשימה ארוכה של פעולות מתקנות. במקרים אלה משתפרים קשרי העבודה שלנו עם העובדים, כמו גם היכולת שלנו לפתור בעיות. תיאור של צוותי למידה המוקמים לאחר אירוע בטיחות כפי שתיארתי כאן, עשויים להיראות כמו המצאה או אגדה, אך זוהי, באמת ובתמים חלק מיופיה של גישת ה .H.O.P.נדרשות רק כמה שיחות טובות ועבודת מספר מצומצם של צוותי למידה כדי לראות שזה נכון והניגוד בין האופן בו אנו רואים את העולם לפני ואחרי אימוץ הגישה החדשה הוא כה דרמטי, שעד שהוא יכול להקרין אף על תחומים אחרים כגון האופן בו אנו עושים עסקים אחד עם השני או על התנהלותנו בחיינו האישיים.

בחזרה ל"מנכ"ל הספקן". איך הסתיים המפגש עמו ? ובכן, לאחר היכרות עם הלך הרוח של הגישה החדשה וצפיה בעבודת צוות למידה בעצמו, הוא הפך לאחד התומכים הגדולים ביותר בגישת הH.O.P.  ואף העסיק יועץ מומחה ב H.O.P. במשרה מלאה, שסייע לו לעצב את שינוי התרבות בחברה שלו . עכשיו, יש לו עצמו מאות סיפורים לספר, על עבודת צוותי למידה.

גלילה לראש העמוד